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  • 不良反應報告
    Adverse reaction report
    填報說明
    1. 報告表涉及隱私信息,我們將做好信息維護與保密! 2. 詳細請下載左側PDF文件(藥物不良反應填報說明)。 3.如果能提供原始報告/病例表,請直接滑至底部“附件”處點擊"上傳附件"。
    患者信息
    *患者姓名:
    *性別:
    出生年月日:
    (格式:2019-10-10)
    *年齡:
    原患疾?。?
    *過敏史:
    *既往藥品不良反應:
    *不良反應:
    懷疑藥品信息
    *藥品名稱:
    *批準文號:
    **生產廠家:
    *治療疾?。?
    *給藥途徑:
    *單次劑量:
    *給藥頻次:
    *用藥開始時間:
    (格式:2019-10-10)
    *用藥結束時間:
    *用藥持續時間:
    (分/小時/天)
    并用藥信息
    *藥品名稱:
    *批準文號:
    *生產廠家:
    *治療疾?。?
    *給藥途徑:
    *單次劑量:
    *給藥頻次:
    *用藥開始時間:
    *用藥結束時間:
    用藥持續時間:
    (分/小時/天)
    不良反應
    *不良反應名稱:
    *不良反應開始時間:
    *不良反應結束時間:
    *嚴重性:
    *結果:
    • 痊愈
    • 好轉
    • 未好轉
    • 不祥
    • 有后遺癥
    • 死亡
    *不良反應過程描述:
    報告人信息
    您是否愿意留下上報信息,方便我們核實并為您提供更好地服務:
    溫馨提示:報告者信息為隱私信息,我公司將做好信息維護與保密。
    附件(藥品照片、原始病例或其他相關材料)
    格式要求:可以上傳圖片、壓縮包、PDF、Word等
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